JAKARTA - Sebagai peserta BPJS Kesehatan, masyarakat sering mengira semua tindakan medis, termasuk operasi, otomatis ditanggung penuh. Padahal, tidak semua jenis operasi bisa dibiayai oleh BPJS. Penting bagi masyarakat untuk memahami lebih awal jenis tindakan medis seperti operasi yang tidak termasuk dalam cakupan layanan. Dengan begitu, peserta bisa lebih siap dan tidak mengalami kesalahpahaman ketika mengakses layanan kesehatan.
Sesuai aturan yang berlaku, terdapat beberapa kriteria operasi yang tidak bisa diklaim melalui BPJS Kesehatan. Berikut lima jenis operasi yang masuk dalam pengecualian:
1. Operasi Akibat Kecelakaan Kerja
Operasi yang berkaitan dengan kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Penanganan medis akibat kecelakaan kerja biasanya merupakan bagian dari program jaminan yang lain, di luar tanggungan BPJS Kesehatan. Karena itu, peserta yang mengalami kecelakaan kerja perlu mengetahui jalur penanganan khusus yang berlaku, bukan menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.
2. Operasi Kosmetik atau Estetika
Operasi dengan tujuan kecantikan atau memperbaiki penampilan tidak masuk dalam daftar layanan BPJS. Misalnya, operasi plastik untuk memperindah hidung, sedot lemak, atau tindakan medis lain yang bersifat estetika tidak akan ditanggung. BPJS hanya membiayai tindakan medis yang memiliki indikasi kesehatan, sehingga operasi yang bersifat pilihan atau keinginan pribadi bukan menjadi prioritas layanan BPJS.
3. Operasi Akibat Luka yang Disengaja oleh Diri Sendiri
Operasi yang dilakukan akibat luka atau cedera yang sengaja dilakukan oleh diri sendiri tidak akan mendapatkan biaya dari BPJS Kesehatan. Tindakan seperti ini dikategorikan sebagai luka yang terjadi karena kelalaian atau kesengajaan individu, sehingga tidak masuk dalam skema jaminan kesehatan nasional.
4. Operasi yang Dilakukan di Luar Negeri
Layanan BPJS Kesehatan hanya berlaku untuk tindakan medis yang dilakukan di fasilitas kesehatan dalam negeri. Operasi atau tindakan medis lain yang dilakukan di luar wilayah Indonesia tidak dapat diklaim melalui BPJS. Program ini memang dirancang untuk memberikan jaminan kesehatan bagi peserta di dalam negeri, sehingga peserta harus menyadari keterbatasan wilayah pelayanan.
5. Operasi Tanpa Mengikuti Prosedur BPJS
Meskipun operasi bersifat medis, namun jika dilakukan tanpa mengikuti prosedur BPJS Kesehatan, tetap tidak akan ditanggung. Contohnya, operasi yang dilakukan tanpa rujukan resmi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama atau tanpa melewati mekanisme pelayanan yang sesuai ketentuan BPJS tidak dapat diklaim. Oleh karena itu, mengikuti prosedur yang telah ditetapkan merupakan syarat mutlak bagi peserta untuk mendapatkan layanan operasi yang ditanggung.
Mengapa BPJS Tidak Menanggung Semua Operasi?
Keputusan tidak menanggung beberapa jenis operasi bukan tanpa alasan. BPJS Kesehatan merupakan program jaminan kesehatan berbasis prinsip gotong royong yang mengutamakan kebutuhan medis secara umum. Oleh sebab itu, tindakan yang bersifat non-medis, disengaja, atau di luar prosedur dikecualikan untuk memastikan dana yang terkumpul dapat digunakan secara efektif bagi peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan mendesak.
Selain itu, sistem pelayanan BPJS berpegang pada prinsip berjenjang. Semua layanan medis harus dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti puskesmas atau klinik. Jika diperlukan, peserta akan mendapatkan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan seperti rumah sakit. Prosedur inilah yang harus ditaati peserta agar seluruh layanan bisa dijamin oleh BPJS, termasuk untuk tindakan operasi.
Operasi yang Ditanggung BPJS
Meski ada pengecualian, BPJS tetap menanggung banyak jenis operasi yang bersifat medis dan penting bagi kesehatan peserta. Operasi yang ditanggung mencakup berbagai jenis, mulai dari tindakan darurat hingga operasi penyelamatan jiwa. Beberapa contohnya meliputi operasi jantung, operasi caesar, operasi usus buntu, operasi katarak, pengangkatan tumor, operasi hernia, serta operasi terkait kanker.
Dengan memahami perbedaan antara operasi yang ditanggung dan tidak ditanggung, peserta dapat merencanakan pelayanan medis dengan lebih baik dan menghindari kesalahpahaman.
Pentingnya Mengikuti Prosedur
Hal terpenting yang harus diperhatikan peserta BPJS Kesehatan adalah kepatuhan pada prosedur yang sudah ditentukan. Mulai dari pemeriksaan awal di fasilitas kesehatan tingkat pertama, pengajuan rujukan, hingga mendapatkan layanan lanjutan di rumah sakit, semua harus dijalani sesuai aturan. Mengabaikan prosedur, walau tindakan medis bersifat darurat, bisa menyebabkan pengajuan klaim biaya ditolak.
Peserta juga harus memastikan status kepesertaan aktif, membayar iuran secara rutin, dan tidak menunggak. Dengan demikian, proses pengajuan klaim menjadi lebih mudah ketika membutuhkan layanan kesehatan.
Tips Menghindari Penolakan Klaim Operasi BPJS
Selalu periksa status kepesertaan aktif sebelum melakukan tindakan medis.
Konsultasikan keluhan kesehatan ke faskes pertama untuk mendapatkan rujukan resmi.
Hindari melakukan tindakan medis tanpa mengikuti prosedur BPJS.
Jangan abaikan syarat administratif agar pengajuan klaim tidak ditolak.
Untuk kebutuhan operasi yang tidak ditanggung BPJS seperti kosmetik, siapkan biaya mandiri sejak awal.
BPJS Kesehatan memberikan manfaat besar bagi masyarakat, namun tidak semua layanan kesehatan termasuk di dalamnya. Lima jenis operasi yakni akibat kecelakaan kerja, operasi kosmetik, luka yang disengaja, operasi di luar negeri, dan tindakan medis tanpa prosedur resmi menjadi pengecualian dalam program ini.
Peserta wajib memahami batasan layanan agar tidak salah persepsi. Dengan mengikuti ketentuan dan prosedur, peserta dapat memperoleh layanan kesehatan yang layak sesuai haknya tanpa hambatan.