JAKARTA - Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dijalankan melalui BPJS Kesehatan telah menjadi salah satu pilar utama sistem kesehatan di Indonesia. Jutaan penduduk mengandalkan layanan ini untuk mengakses fasilitas medis di berbagai tingkatan. Namun, tak sedikit masyarakat yang belum memahami secara menyeluruh batasan manfaat yang ditawarkan program ini. Akibatnya, muncul ekspektasi berlebihan bahwa semua jenis pengobatan dan tindakan medis bisa ditanggung sepenuhnya oleh BPJS, yang pada akhirnya bisa menimbulkan beban biaya pribadi tak terduga.
Pemahaman mengenai apa saja yang termasuk dan tidak termasuk dalam cakupan JKN menjadi krusial. Hal ini telah diatur secara jelas dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, yang memuat daftar pengecualian layanan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
dr. Nur Hastuti, MKes, Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Surakarta, menyampaikan bahwa tidak semua tindakan medis masuk dalam kategori yang dapat dijamin pembiayaannya. Salah satu contoh yang kerap disalahpahami adalah tindakan kosmetik atau estetika.
"Jenis layanan yang tidak dicover adalah tindakan yang bersifat kosmetik atau estetika, seperti operasi plastik untuk mempercantik diri, pemutihan gigi, atau perawatan kulit kecantikan yang tidak berkaitan dengan gangguan kesehatan," ujarnya.
Layanan-layanan tersebut tidak dianggap sebagai kebutuhan medis karena tidak berhubungan langsung dengan upaya penyembuhan atau pencegahan penyakit. Oleh karena itu, meski dilakukan oleh tenaga medis profesional sekalipun, tindakan semacam itu tetap tidak bisa dibebankan kepada BPJS Kesehatan.
Selain tindakan estetika, pengobatan yang tergolong alternatif dan tidak memiliki dasar medis juga tidak termasuk dalam layanan yang dijamin. Terapi seperti bekam, pijat tradisional, dan akupuntur non-medis hanya bisa dibayarkan oleh JKN bila dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS, dan harus berdasarkan pertimbangan medis yang sah.
"Pengobatan alternatif atau tradisional yang tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan resmi dan tidak memiliki dasar medis, juga tidak dijamin," jelas dr. Nur.
Dalam praktiknya, banyak masyarakat yang beranggapan bahwa segala bentuk terapi dan pengobatan bisa diklaim melalui BPJS. Padahal, regulasi mengatur cukup ketat agar pembiayaan tetap tepat sasaran dan sesuai standar pelayanan kesehatan.
dr. Nur juga menyoroti jenis layanan lain yang masuk dalam daftar pengecualian, termasuk pengobatan infertilitas atau kesulitan memiliki keturunan. Layanan ini dinilai tidak memiliki urgensi penyelamatan nyawa atau perbaikan fungsi tubuh, sehingga dikecualikan dari tanggungan BPJS.
Begitu juga dengan tindakan medis yang bertujuan untuk memperbesar organ tubuh atau memperbaiki tampilan fisik tanpa ada dasar gangguan kesehatan. Meski secara teknis dilakukan di fasilitas medis, tindakan semacam ini tidak akan ditanggung oleh program JKN.
Di sisi lain, peserta JKN juga perlu memahami bahwa BPJS Kesehatan hanya menangani layanan kesehatan umum, bukan kejadian khusus yang memiliki program jaminan tersendiri. Misalnya, pengobatan akibat kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas. Untuk kondisi seperti itu, biaya pengobatan seharusnya ditanggung oleh Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
"Pelayanan kesehatan akibat tindak kriminal, kecelakaan kerja, atau kecelakaan lalu lintas yang seharusnya ditanggung oleh Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan juga termasuk yang tidak dijamin oleh JKN," tegasnya.
Hal lain yang sering tidak disadari masyarakat adalah pembatasan layanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. Program JKN hanya berlaku di wilayah Indonesia, dan tidak mencakup pengobatan atau perawatan medis yang dijalani peserta saat berada di luar negeri, terlepas dari kondisi medisnya.
Demikian pula dengan obat-obatan yang tidak masuk dalam daftar formularium nasional. Penggunaan obat tertentu harus mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh pemerintah, baik dari segi jenis, merek, maupun dosisnya. Jika pasien meminta obat di luar daftar resmi atau tidak sesuai indikasi, maka pembiayaan tidak dapat ditanggung oleh BPJS.
Agar seluruh manfaat JKN bisa dirasakan secara maksimal, dr. Nur menyarankan peserta untuk selalu mengikuti alur layanan sesuai prosedur. Mulai dari rujukan berjenjang, konsultasi ke fasilitas tingkat pertama, hingga kepatuhan terhadap prosedur medis yang disarankan dokter.
“Penting bagi peserta untuk mengikuti rujukan berjenjang dan prosedur yang telah ditetapkan agar mendapatkan manfaat maksimal dari program JKN,” tambahnya.
Sebagai penutup, BPJS Kesehatan secara berkelanjutan terus melakukan edukasi kepada masyarakat terkait batasan dan ketentuan program JKN. Tujuannya bukan hanya untuk mencegah salah paham, tetapi juga mendorong peserta lebih bijak dalam memanfaatkan layanan kesehatan yang tersedia.
Dengan memahami secara menyeluruh apa saja yang termasuk dan tidak termasuk dalam cakupan JKN, masyarakat bisa terhindar dari potensi beban biaya pribadi yang muncul secara tiba-tiba. Sikap proaktif dalam mencari informasi menjadi kunci untuk memanfaatkan program jaminan kesehatan ini secara efektif dan efisien.